11q-deletionssyndromet

Sjukdom/tillstånd

11q-deletionssyndromet omfattar medfödda kromosomavvikelser som innebär att en del av den långa armen saknas på en av kromosomerna i kromosompar 11. Symtomen och deras svårighetsgrad varierar mellan personer med syndromet och beror på vilken del av kromosomen som saknas.

Många med syndromet har medfödda hjärtfel, missbildningar i mag-tarmkanalen och i urinvägarna. Det är vanligt med både brist på trombocyter (blodplättar) och att trombocyterna fungerar på ett felaktigt sätt, vilket leder till ökad blödningsrisk. Immunbrist förekommer hos de flesta och visar sig som upprepade bakteriella infektioner. De flesta har också en intellektuell funktionsnedsättning som vanligtvis är lindrig eller måttlig. Många med syndromet har gemensamma utseendemässiga drag och blir kortväxta.

Personer med 11q-deletionssyndromet behöver samordnade insatser inom flera olika specialistområden där habilitering ingår. Det psykologiska och sociala stödet är viktigt.

Syndromet kallas ibland Jacobsens syndrom efter den danska genetikern Petrea Jacobsen, som 1973 för första gången beskrev en person med syndromet.

I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns mer information om olika typer av kromosomavvikelser, se Kromosomavvikelser, en översikt.

Förekomst

I Sverige föds uppskattningsvis 1 barn med 11q-deletionssyndromet per 100 000 födda, vilket innebär något enstaka barn varje år. Det finns dubbelt så många flickor som pojkar med syndromet.

Orsak

11q-deletionssyndromet orsakas av en förlust (deletion) av en liten del (ett segment) av den långa armen (q) på en av kromosomerna i kromosompar 11. De gener som finns inom detta kromosomsegment finns då i endast en kopia, i stället för som normalt två. Ofta spelar det ingen roll om den ena genkopian saknas, men för vissa gener leder deletionen till olika symtom.

Deletionens omfattning skiljer sig mellan personer med syndromet och symtomen varierar beroende på vilka gener som är inkluderade. De som saknar samma gen eller gener har ofta liknande symtom. Nya metoder att kartlägga olika deletioner och samtidigt jämföra med kliniska symtom har medfört bättre kunskap om olika geners betydelse för uppkomsten av specifika symtom vid 11q-deletion. Till exempel har deletion av genen BSX (11q24.1) och NRGN (11q24.2) betydelse för uppkomsten av intellektuell funktionsnedsättning. Deletion av ARHGAP32 (11q24.3) kopplas till autism. Deletion av FLI1 (11q24.3) medför både brist på trombocyter (trombocytopeni) och trombocyter som fungerar på ett felaktigt sätt.

Hos de flesta med 11q-deletionssyndromet har deletionen uppstått som en nymutation i samband med bildningen av någon av föräldrarnas könsceller (ägg eller spermier). Ibland uppstår avvikelsen först efter att det befruktade ägget delat sig några gånger. Då finns förändringen bara i en del av kroppens celler, så kallad kromosomal mosaicism. Deletionen kan i sällsynta fall nedärvas om en av föräldrarna har en deletion, ibland endast i en del av kroppens celler (mosaicism).

I cirka 15 procent av fallen har en av föräldrarna en balanserad strukturell kromosomavvikelse, oftast en translokation (delar av kromosomer har bytt plats), som medför en ökad sannolikhet att få fler barn med 11q-deletionssyndromet. Förutom förlust av material från 11q kommer barnet då att ha extra kromosommaterial från någon annan kromosom, vilket påverkar kombinationen av symtom.

Hos några få beror 11q-deletionssyndromet på att en ringkromosom 11 bildats. Kromosom 11 har då gått av i båda ändarna och en del av den korta kromosomarmen (p) och den långa kromosomarmen (q) har förlorats. De två kromosomarmar som är kvar sluter sig till en ring. Symtomen vid ringkromosom 11-syndromet blir då en blandning av dem som finns vid 11q-deletionssyndromet och 11p-deletionssyndromet.

Mer information om olika typer av kromosomavvikelser och deras orsak finns i Socialstyrelsens kunskapsdatabas, se Kromosomavvikelser, en översikt.

Ärftlighet

Om kromosomavvikelsen vid 11q-deletionssyndromet inträffat vid könscellsbildningen har föräldrarna normala kromosomer. Syndromet beror då på en nymutation. Sannolikheten att de på nytt får ett barn med 11q-deletionssyndromet uppskattas till mindre än en procent. Den nyuppkomna kromosomavvikelsen hos barnet blir dock ärftlig och kan föras vidare till nästa generation.

När kromosomavvikelsen hos barnet beror på en strukturell kromosomavvikelse eller mosaicism hos någon av föräldrarna (se under rubriken Orsak) ökar sannolikheten att de på nytt får ett barn med 11q-deletionssyndromet.

Symtom

Symtomen och deras svårighetsgrad varierar mellan personer med 11q-deletionssyndromet och beror på vilken del av kromosomen som saknas och vilka gener som omfattas. Gemensamt för många är medfödda hjärtfel, missbildningar i mag-tarmkanalen och i urinvägarna. Det är vanligt att personer med syndromet har brist på trombocyter och att trombocyterna fungerar på ett felaktigt sätt. De flesta har också en intellektuell funktionsnedsättning.

Några barn har så allvarliga hjärtfel eller svåra blödningar att de dör under de första levnadsåren.

Barn med 11q-deletionssyndromet har ofta låg födelsevikt i förhållande till graviditetens längd. Nyfödda brukar också ha en låg muskelspänning (hypotonus), som bidrar till att en del kan ha svårt att suga och få i sig näring. Några har gastroesofageal reflux som innebär att magsäckens innehåll kommer tillbaka upp i matstrupen. Reflux kan göra att barnet kräks och orsakar ibland smärta.

Personer med kromosomavvikelser har ofta vissa gemensamma utseendemässiga drag. Vid 11q-deletionssyndromet sitter ögonen ofta brett isär (hypertelorism), ögonspringorna sluttar nedåt och ögonlocken hänger ned (ptos). Det är vanligt att huvudet har en annorlunda form och en hög, utbuktande, panna. Öronen brukar sitta lågt och näsan är ofta kort med bred näsrygg. Överläppen är tunn och mungiporna sluttar nedåt.

Barnen brukar inte växa som förväntat under de första levnadsåren och de blir ofta kortväxta i vuxen ålder.

Hjärta

Fler än hälften med syndromet har medfött hjärtfel, till exempel en öppning i skiljeväggen mellan hjärtats kamrar (ventrikelseptumdefekt, VSD) eller en underutvecklad vänster kammare, med eller utan förträngning av stora kroppspulsådern.

Mage och tarmar

En del har missbildningar i mag-tarmkanalen, som förträngning av nedre magmunnen (pylorusstenos). Det är också vanligt med förstoppning.

Urinvägar och könsorgan

Det finns ibland missbildningar i urinvägarna. Hos en del pojkar med syndromet har testiklarna inte vandrat ned i pungen.

Skelett

En del med 11q-deletionssyndromet har avvikelser i skelettet. Hos några har skallens ben växt ihop för tidigt (kraniosynostos), vilket leder till en annorlunda huvudform. Revbenens antal kan avvika och ryggen kan vara sned (skolios). Fingrarna och tårna kan vara sammanväxta (syndaktyli) och ibland finns för många fingrar och tår (polydaktyli). En del barn föds med höfterna ur led.

Ögon

Några har symtom från ögonen. Vanligast är skelning, men också brytningsfel, grå starr (katarakt) och missbildning av pupillen (kolobom) förekommer.

Öron

Hörselnedsättning på grund av upprepade öroninfektioner är vanligt.

Blod

Brist på trombocyter (trombocytopeni) och trombocyter som fungerar på ett felaktigt sätt påverkar blodets förmåga att levra sig (koagulera). Det leder till blåmärken och blödningar. Även om trombocyterna brukar öka i antal med tiden kvarstår ofta en nedsatt koagulationsförmåga.

Immunsystem

De flesta med syndromet har en immunbrist med sänkt immunglobulin G (IgG) och lågt antal av T-, B- och NK-celler. Dessa är vita blodkroppar som ingår i immunförsvaret. Det finns också avvikelser i dessa cellers funktion. Avvikelserna leder till bakteriella infektioner i första hand i luftvägarna, men kan också ge allvarliga infektioner som blodförgiftning (sepsis) och hjärnhinneinfektion (meningit).

Kognitiva funktioner

De flesta med 11q-deletionssyndromet har en intellektuell funktionsnedsättning som vanligtvis är lindrig eller måttlig. Personer som har en intellektuell funktionsnedsättning har en generellt nedsatt kognitiv förmåga. Det innebär svårigheter med abstrakt och teoretiskt tänkande som är så omfattande att förmågan att lära sig saker, planera och utföra uppgifter samt att lösa problem är nedsatt. I kombination med nedsatt förmåga att kommunicera innebär detta svårigheter att socialt och praktiskt klara av sin vardag. Svårigheterna varierar avsevärt både beroende på graden av intellektuell funktionsnedsättning och graden av påverkan på till exempel språk och tal, motorik, koncentrationsförmåga, uppmärksamhet samt syn och hörsel.

Några har autism. Autism innebär nedsatt förmåga att kommunicera och delta i socialt samspel, begränsade intressen/aktiviteter och ibland ett stereotypt och repetitivt beteende.

Andra symtom

En del har perioder med sömnstörningar med många vakna perioder på natten och tidigt uppvaknande på morgonen.

Diagnostik

När ett barn föds med ett misstänkt syndrom görs en genetisk analys som kan påvisa deletioner (förlust av kromosommaterial) och duplikationer (extra kromosommaterial) och fastställa deras omfattning.

Om ett barn eller foster har en kromosomavvikelse undersöks ofta föräldrarnas kromosomer. Undersökningen görs för att ta reda på om avvikelsen är nedärvd eftersom en strukturell kromosomavvikelse hos någon av föräldrarna ökar sannolikheten att på nytt få ett barn med samma syndrom.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning. Det innebär information om syndromet och en bedömning av sannolikheten att få fler barn med samma syndrom. Vid behov ges information om möjligheter till genetisk familjeutredning och diagnostik, som anlagsbärar- och fosterdiagnostik, samt preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning (IVF).

Behandling/stöd

Många med syndromet har missbildningar av olika organ och det är viktigt att samordna utredning, behandling och habilitering.

Ätsvårigheter utreds av ett nutritionsteam. Teamet ger råd om kost, träning och hjälpmedel som kan underlätta och stimulera ätandet. Teamet bedömer också vilka andra insatser som behövs. Barn som inte kan få i sig tillräckligt med näring genom munnen kan få näring genom en sond via näsan. En del behöver näringstillförsel under en längre tid. Då kan maten i stället ges via en sond som läggs genom bukväggen in till magsäcken (gastrostomi). Sonden ersätts ofta med en så kallad knapp (gastrostomiport).

Om det finns symtom på gastroesofageal reflux görs en mätning av surhetsgraden i matstrupen (pH-mätning). Reflux behandlas i första hand med läkemedel som sänker surhetsgraden i magsaften. Ibland kan en operation bli nödvändig.

Hjärta

Hjärtat undersöks tidigt av en barnhjärtläkare (barnkardiolog), som sedan avgör den fortsatta behandlingen och behovet av uppföljning. Vissa hjärtmissbildningar behöver opereras.

Mage och tarm

Missbildningar och avvikelser i mag-tarmkanalen bedöms och behandlas av en barnkirurg.

Urinvägar och könsorgan

Missbildningar i urinvägarna utreds och bedöms av en barnurolog. Om testiklarna inte vandrat ned i pungen görs en operation.

Skelett

Barn med kraniosynostos kan behöva opereras. Utredning och planering av de olika operationerna görs av ett särskilt kraniofacialt team som finns vid vissa universitetssjukhus.

En barnortoped bedömer felställningar i höfterna och ryggen och missbildningar av tårna.

Om barnet har för många fingrar eller om fingrarna är sammanväxta bedömer en handkirurg vilken behandling som behövs.

Ögon

Det är viktigt att en ögonläkare undersöker ögonen för att utesluta missbildningar, synnedsättning och eventuell skelning. Skelning behandlas med en lapp som täcker ögat med bäst syn för att synen på det andra ögat ska övas upp.

Blod

De barn som har brist på trombocyter och har lätt för att blöda länge och mycket behöver utredas av en läkare som är specialist på blodsjukdomar. Läkemedel som påverkar blodplättarnas funktion måste undvikas.

Immunsystem

Alla barn med syndromet bör bedömas av en läkare med särskild kunskap inom immunologi då inte bara IgG-nivåerna analyseras utan en mer fullständig undersökning av personernas immunförsvar bör göras. En svår immunbrist kräver behandling med immunglobulin, och infektioner bör behandlas med antibiotika frikostigt.

Andra symtom

Om barnet växer långsamt behöver en endokrinolog bedöma eventuell behandling.

Påverkat sömnmönster kan ibland behandlas med hormonet melatonin. Det är också viktigt att ta reda på vad det är som stör sömnen och pröva olika sätt att skapa lugn och ro kring barnet när det ska sova.

Habilitering

Barn med 11q-deletionssyndromet behöver habiliterande insatser. Habilitering innebär stöd och behandling till personer med en medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning med syftet att de ska utvecklas utifrån sina egna förutsättningar. Habiliteringsteamet har särskild kunskap om funktionsnedsättningar och hur svårigheterna de medför i det dagliga livet kan förebyggas och minskas.

Insatserna består bland annat av utredning, behandling och utprovning av hjälpmedel. Föräldrarna får information om möjligheterna att anpassa bostaden och andra miljöer som barnet vistas i, liksom information om det samhällsstöd som finns att få. Olika former av stöd till föräldrar och syskon ingår också.

De habiliterande insatserna planeras utifrån barnets behov, varierar över tid och sker i nära samverkan med närstående och andra i barnets nätverk. I insatserna ingår att förmedla kunskap till föräldrar och andra i nätverket för att de ska kunna ge stöd utifrån barnets funktionsförmåga.

Tal-, språk- och kommunikationsförmågan påverkas oftast och därför är det viktigt att tidigt arbeta med språklig stimulans samt vid behov alternativ och kompletterande kommunikation (AKK). Som för alla barn utvecklas kommunikationen i det tidiga samspelet mellan föräldrar och barn. Föräldrar och andra personer runt barnet behöver få kunskap och vägledning i att använda alternativa kommunikationsvägar för att ge barnet förutsättningar att förstå och uttrycka sig utifrån sin förmåga.

För att kunna möta barnets behov och ge rätt insatser görs en bedömning av den kognitiva utvecklingen så tidigt som möjligt. Vid misstanke om autism görs en neuropsykiatrisk bedömning. Det är viktigt för familjen och andra personer i omgivningen att lära sig möta barnet på ett sätt som minskar symtomen. Till exempel har strukturerade aktiviteter, lugn miljö och förberedelser inför förändringar stor betydelse.

De flesta barn behöver specialpedagogiska insatser i förskola och skola. Ibland behövs den särskilda pedagogik som används i den anpassade grundskolan och gymnasieskolan.

Barn, föräldrar och syskon får stöd när diagnosen ställs och under hela barnets uppväxt. Kontakt med andra familjer i liknande situation kan ha stor betydelse.

Kommunen kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta familjens vardagsliv. Exempel på insatser är en kontaktfamilj, en stödfamilj, avlösarservice eller ett korttidsboende. Personlig assistans kan ges till den som på grund av omfattande och varaktiga funktionsnedsättningar behöver hjälp med grundläggande behov, men också för att öka möjligheten till att delta i aktiviteter även när funktionsnedsättningen är omfattande.

I vuxen ålder fortsätter de habiliterande insatserna. I kombination med andra funktionsnedsättningar påverkar den intellektuella funktionsnedsättningen vilket stöd en person behöver för att klara det dagliga livet som vuxen. Det kan till exempel vara boendestöd, stöd och omvårdnad i en bostad med särskild service samt daglig verksamhet. Personer med lindrig intellektuell funktionsnedsättning kan leva ett relativt självständigt liv med visst stöd. Är den intellektuella funktionsnedsättningen måttlig behövs mer stöd, men de flesta klarar enklare uppgifter i vardagen. Vid svår intellektuell funktionsnedsättning behövs omfattande stöd och hjälp av omgivningen för att klara vardagliga aktiviteter. Fortsatt uppföljning av olika specialister inom vuxensjukvården behövs också.

Forskning

• Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: Jacobsen syndrome.

Resurser

Genetisk diagnostik görs vid avdelningar för klinisk genetik vid universitetssjukhusen.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om 11q-deletionssyndormet.

Intresseorganisationer

European Chromosome 11q Network är ett europeiskt föräldranätverk som har information om syndromet och möjlighet för föräldrar att få kontakt med varandra, 11q.chromosome11.eu.

Databas

Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, se orpha.net, sökord: Jacobsen syndrome.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Övrigt

11q Research and Resource, en ameriansk webbsida där föräldrar och forskare samlat information och länkar, 11qusa.org.

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: jacobsen syndrome
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: jacobsen syndrome.

Litteratur

Blazina Š, Ihan A, Lovrečić L, Hovnik T. 11q terminal deletion and combined immunodeficiency (Jacobsen syndrome): Case report and literature review on immunodeficiency in Jacobsen syndrome. Am J Med Genet A 2016; 170: 3237-3240.

Dalm VA, Driessen GJ, Barendregt BH, van Hagen PM, van der Burg M. The 11q terminal deletion disorder Jacobsen syndrome is a syndromic primary immunodeficiency. J Clin Immunol 2015; 35: 761-768.

Favier R, Akshoomoff N, Mattson S, Grossfeld P. Jacobsen syndrome: Advances in our knowledge of phenotype and genotype. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2015; 169: 239-250.

Grossfeld PD, Mattina T, Lai Z, Favier R, Jones KL, Cotter F et al. The 11q terminal deletion disorder: a prospective study of 110 cases. Am J Med Genet A 2004; 129: 51-61.

Hustinx R, Verloes A, Grattagliano B, Herens C, Jamar M, Soyeur D et al. Monosomy 11q: report of two familial cases and review of the literature. Am J Med Genet 1993; 47: 312-317.

Jacobsen P, Hauge M, Henningsen K, Hobolth N, Mikkelsen M, Philip J. An (11;21) translocation in four generations with chromosome 11 abnormalities in the offspring: a clinical, cytogenetical, and gene marker study. Hum Hered 1973; 23: 568-585.

Jones C, Müllenbach R, Grossfeld P, Auer R, Favier R, Chien K et al. Co-localisation of CCG repeats and chromosome deletion breakpoints in Jacobsen syndrome: evidence for a common mechanism of chromosome breakage. Hum Mol Genet 2000; 9: 1201-1208.

Mattina T, Perrotta CS, Grossfeld P. Jacobsen syndrome. Orphanet J Rare Dis 2009; 7: 4-9.

Mohamed AN, Ebrahim SA, Aatre R, Qureshi F, Jacques SM, Evans MI.
Prenatal diagnosis of a de novo ring chromosome 11. Am J Med Genet 2001; 102: 368-371.

Lee WB, O’Halloran HS, Grossfeld PD, Scher C, Jockin YM, Jones C. Ocular findings in Jacobsen syndrome. J AAPOS 2004; 8: 141-145.

Lewanda AF, Morsey S, Reid CS, Jabs EW. Two craniosynostotic patients with 11q deletions, and review of 48 cases. Am J Med Genet 1995; 59: 193-198.

Palka G, Verrotti A, Peca S, Mosca L, Lombardo G, Verotti M et al. Ring chromosome 11. A case report and review of the literature. Ann Genet 1986; 29: 55-58.

Penny LA, Dell´Aquila M, Jones MC, Bergoffen J, Cunnniff C, Fryns JP et al. Clinical and molecular characterization of patients with distal 11q deletions. Am J Hum Genet 1995; 56: 676-683.

Valduga M, Cannard VL, Philippe C, Romana S, Miton A, Droulle P et al. Prenatal diagnosis of mosaicism for 11q terminal deletion. Eur J Med Genet 2007; 50: 475-481.

Wenger SL, Grossfeld PD, Siu BL, Coad JE, Keller FG, Hummel M. Molecular characterization of an 11q interstitial deletion in a patient with the clinical features of Jacobsen syndrome. Am J Med Genet A 2006; 140: 704-708.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit och reviderat textunderlaget är professor Elisabeth Syk Lundberg, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm.