Androgenokänslighetssyndromet

Sjukdom/tillstånd

Androgenokänslighetssyndromet (androgen insensitivity syndrome, AIS) innebär en nedsatt känslighet för manliga könshormoner. Det leder till att personer med kromosom­uppsättning 46,XY får antingen yttre kvinnlig kroppsutveckling eller bristande manlig utveckling av de yttre könsorganen, trots att de har normala mängder manliga könshormoner. Androgenokänslighet tillhör därför den grupp av tillstånd som kan leda till att barn har oklar könstillhörighet vid födseln.

Syndromet indelas i två olika former: fullständig androgenokänslighet (complete androgen insensitivity syndrome, CAIS) och partiell androgenokänslighet (partial androgen insensitivity syndrome, PAIS). Fullständig androgenokänslighet leder till kvinnlig utveckling av de yttre könsorganen (feminisering). Vid partiell androgenokänslighet har de yttre könsorganen mer eller mindre bristande manlig utveckling (virilisering), alltifrån lågt mynnande urinrör (hypospadi) till i stort sett normal manlig utveckling.

Flickor och kvinnor med CAIS får oftast diagnosen i tonåren eller som unga vuxna medan personer med PAIS oftare identifieras under barnåren. Utredningen under nyföddhetsperioden eller småbarns­åren görs av ett team med barnspecialister, där barnendokrinolog, barnkirurg och psykolog ingår. Behandlingen anpassas efter det enskilda barnet. Föräldrarna får information och stöd, särskilt inför eventuellt beslut om barnets könstillhörighet och om kirurgisk behandling kan bli aktuell. För en del personer med androgenokänslighet kan det också bli aktuellt med hormonbehandling. Åldersanpassat psykologiskt stöd är viktigt för barn och ungdomar.

Androgenokänslighet beskrevs första gången år 1948 av de två amerikanska läkarna Minni Goldenberg och Alice Maxwell. Den läkare som främst har kommit att förknippas med syndromet är dock den amerikanska gynekologen John Morris, vars namn gett upphov till den äldre benämningen Morris syndrom. Själv använde han begreppet testikulär feminisering när han beskrev syndromet i en artikel år 1953.

Flera tillstånd kan leda till oklar könstillhörighet vid födseln. Orsaken kan vara brist på något av de enzymer som är viktiga för produktion av manliga könshormoner, främst testosteron, eller påverkan på andra faktorer som är viktiga för utvecklingen av testiklar eller äggstockar (ovarier). I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om sällsynta hälsotillstånd finns en separat informationstext om ett annat tillstånd som påverkar könsutvecklingen, se kongenital binjurebarkshyperplasi.

Förekomst

Det finns olika uppgifter om hur vanligt androgenokänslighet är. Förekomsten brukar anges till mellan 1 och 5 per 100 000 födda barn. Det skulle innebära att det föds 2–5 barn med syndromet i Sverige varje år.

Orsak

Androgenokänslighet orsakas oftast av en sjukdomsorsakande variant (mutation) i genen AR på X-kromosomen (Xq12). Genen är en mall för tillverkningen av (kodar för) androgenreceptorn. Det är ett protein som känner av och svarar på manliga könshormoner (androgener). Över 200 olika sjukdomsorsakande varianter i genen AR som kodar för androgenreceptorn har beskrivits. De gör att receptorn som normalt ska fånga upp och förmedla testosteronets effekt i kroppen inte fungerar som den ska.

Alla foster ser från början likadana ut och har likadana könsorgan. Tidigt under utvecklingen, i fostervecka 6, börjar fostrets könsutveckling skilja sig åt för pojkar och flickor. Könskörtlarna bildas och börjar utvecklas till testiklar eller äggstockar. Testiklarna producerar testosteron (manligt könshormon) som omvandlas till dihydrotestosteron (DHT), vilket har en kraftigare effekt på utvecklingen av könsorganen i manlig riktning (virilisering).

Sjukdomsorsakande varianter i genen AR gör att androgenreceptorn inte fungerar som den ska och testosteron och DHT inte har full effekt. En fungerande receptor är nödvändig för utvecklingen av könsorganen i manlig riktning under fosterutvecklingen (penis, pung, prostata, sädesledare och bitestiklar). Androgen­receptorns funktion är också en förutsättning för att könsbehåring, hår under armarna, akne, skäggväxt och svettdoft ska utvecklas i puberteten. Om receptorn inte fungerar alls utvecklas de yttre könsorganen i kvinnlig riktning hos en individ med 46,XY-kromosomuppsättning och barnet föds som flicka.

Partiell androgenokänslighet är vanligare och inträffar om receptorn bara delvis fungerar. Det leder till mer eller mindre bristande virilisering av de yttre könsorganen hos personer med 46,XY-kromosomuppsättning. Hos knappt hälften av alla med partiell androgenokänslighet har det varit möjligt att påvisa en sjukdoms­orsakande variant i genen AR. Sannolikt finns det även andra genetiska faktorer som kan orsaka partiell androgenokänslighet.

Ärftlighet

Androgenokänslighet orsakas av en förändrad (muterad) gen på X-kromosomen, som är en av de könsbestämmande kromosomerna. Män har en X-kromosom och en Y-kromosom, medan kvinnor har två X-kromosomer. X-kromosombundna ärftliga sjukdomar förekommer som regel bara hos män och nedärvs via vanligen friska kvinnor som har en X-kromosom med en normal gen och en med en sjukdomsorsakande variant av genen. Sannolikheten för söner till kvinnliga bärare av en sjukdoms­orsakande genvariant att få sjukdomen är 50 procent. För döttrar är sannolikheten 50 procent att bli friska bärare av den sjukdomsorsakande genvarianten.

En man med en X-kromosombunden ärftlig sjukdom kan inte överföra den till sina söner, men alla döttrar blir bärare av den sjukdomsorsakande genvarianten. Detta gäller vanligen vid X-kromosombundna sjukdomar, men är inte aktuellt vid androgenokänslighet eftersom personer med syndromet i allmänhet inte är fertila.

X-kromosombunden nedärvning från person med 46,XX-kromosomuppsättning och muterad gen.

Androgenokänslighet kan också uppstå till följd av en nyuppkommen sjukdomsorsakande variant av en gen (nymutation). Genvarianten kan då ha uppstått i en av föräldrarnas könsceller (ägg eller spermie). Sannolikheten att föräldrarna på nytt får ett barn med sjukdomen uppskattas då till mindre än 1 procent.

Symtom

Androgenokänslighet leder till olika symtom hos personer med 46,XY-kromosomuppsättning beroende på hur nedsatt känsligheten för manliga könshormoner är: fullständig eller partiell androgenokänslighet.

Fullständig androgenokänslighet

Vid fullständig androgenokänslighet (complete androgen insensitivity syndrome, CAIS) är den yttre kroppsutvecklingen kvinnlig, och misstanke om tillståndet uppkommer oftast först i tonåren när flickan inte får menstruation. Den behåring runt könsorganen och under armarna som normalt kommer i puberteten saknas eller är mycket sparsam. Slidan är kort och slutar blint, eftersom det inte finns någon livmoder. Äggstockar och äggledare saknas också, liksom manliga inre könsorgan som prostata, bitestiklar och sädesledare, men testiklar finns. Testiklarna ligger i bukhålan eller i ljumskarna och kan producera normala mängder testosteron, men inte spermier. Detta leder, tillsammans med avsaknad av de inre könsorganen, till infertilitet.

Partiell androgenokänslighet

Partiell androgenokänslighet (partial androgen insensitivity syndrome, PAIS) kan ge mycket varierande symtom och leda till att det blir svårt att avgöra könstillhörigheten. De yttre könsorganen utvecklas då inte fullt ut, vilket innebär att penis kan likna en förstorad klitoris eller att klitoris kan se ut som en liten penis. Pungen kan vara kluven och likna yttre blygdläppar. Urinröret hos barn med partiell androgenokänslighet mynnar vanligen inte ute på toppen av penis, utan på dess undersida (hypospadi), samtidigt som penis är mer eller mindre böjd neråt.

Vid den lindrigaste formen av partiell androgenokänslighet får de yttre könsorganen en tydligt manlig utveckling. Pojkarna kan dock få något mindre penis och pung, minskad skäggväxt och utveckla bröst i puberteten. Vanligen leder det också till nedsatt fertilitet.

Diagnostik

Om ett barn föds med oklar könstillhörighet bör något av de specialiserade team som finns i Stockholm, Uppsala, Göteborg och Malmö kontaktas inom ett dygn för utredning, diagnostik och behandling.

Diagnosen androgenokänslighet grundas på yttre kännetecken, kroppsundersökning samt blodprov för hormonbestämningar och 46,XY-kromosomuppsättning. Den bekräftas ofta med DNA‑analys.

Vid fullständig androgenokänslighet är kroppsutvecklingen kvinnlig och diagnosen ställs oftast först i tonåren på grund av utebliven menstruation och sparsam eller ingen könsbehåring. Ljumskbråck kan ibland leda till en tidigare diagnos. En ultraljudsundersökning som visar avsaknad av de kvinnliga inre könsorganen kan göra diagnosen sannolik. Hormonundersökningar samt kromosomundersökning och DNA-analys av blodprov bekräftar diagnosen.

Vid partiell androgenokänslighet misstänks diagnosen tidigare på grund av avvikelser i utvecklingen av de yttre könsorganen. Det kan vara mycket svårt att genom enbart yttre undersökning avgöra orsaken. Det krävs då en grundlig anatomisk, endokrinologisk och genetisk utredning.

I samband med att diagnosen ställs kan genetisk vägledning erbjudas. Det innebär information om sjukdomen och hur den ärvs, samt en bedömning av sannolikheten för olika familjemedlemmar att ha och få barn med samma sjukdom.

Behandling/stöd

Ett nyfött barn med misstänkt androgenokänslighet bör inom det närmaste dygnet remitteras till ett universitetssjukhus där det finns team med kompetens att utreda och behandla barn med oklar könstillhörighet. Teamet består av barnendokrinolog, barnkirurg, psykolog, gynekolog samt genetiker. Första steget i utredningen är att utesluta tillstånd som kräver omedelbar behandling. Föräldrarna får information och stöd inför det beslut som tas om könstillhörigheten.

Omhändertagande

Att få ett barn med oklar könstillhörighet kan innebära en stor oro. Det är viktigt för föräldrarna hur beskedet om diagnosen ges och att de omedelbart får sakkunniga svar på sina frågor. Informationen måste ges av personal med erfarenhet av androgenokänslighet och omfatta såväl en adekvat och förståelig medicinsk beskrivning av tillståndet som behandlingsmöjligheter och framtidsutsikter. Ju större möjligheter föräldrarna har att bearbeta sina tankar och skaffa sig goda medicinska kunskaper om tillståndet, desto bättre kan de stötta sitt barn. Psykologiskt stöd bör ingå i behandlingen.

Barn som föds med partiell androgenokänslighet bör utredas så tidigt som möjligt för att man ska kunna ta ställning till vad som ska göras under nyföddhetsperioden. Beslutet om behandlingens inriktning kräver noggrant övervägande av specialistläkare och psykologer. Behandlingen anpassas alltid efter individen. Alla beslut fattas i samråd mellan föräldrarna och de behandlande läkarna.

Barnet behöver fortlöpande information anpassad efter sin ålder, och även här är psykologiskt stöd och rådgivning viktigt. Det är viktigt med kontinuitet i uppföljningen av barnets utveckling, vilket också gör det lättare att ta kontakt när nya frågor eller problem uppstår. Behovet av psykologiskt stöd kan öka i samband med puberteten.

I en del fall kan det innebära svåra avvägningar att besluta om vilket kön barnet ska växa upp i och om eventuell behandling. Det kan, även om det inte är vanligt, visa sig när barnet växer upp att beslutet inte har varit det bästa eller att barnet eller tonåringen har oklar könsidentitet. Långsiktig uppföljning och psykologiskt stöd är därför viktigt.

Såväl nationellt som internationellt pågår diskussioner kring kirurgiska ingrepp vid oklar könstillhörighet, eftersom de kan påverka barnets psykologiska och sexuella utveckling. Omfattningen av operationer avgörs från fall till fall och tidpunkten kan variera. En gemensam policy i Sverige är att undvika undersökningar av flickors könsorgan mellan två och tolv års ålder och avvakta med kirurgi tills flickan själv kan vara med och bestämma. Vuxna kvinnor med androgenokänslighet har betonat att ingrepp i barndomen ska vara så begränsade som möjligt för att ge individen möjlighet att fatta egna beslut om sin kropp i vuxen ålder. Det är vanligare att pojkar med PAIS genomgår kirurgi under det andra levnadsåret för att rekonstruera urinröret. I eller efter puberteten tas ett prov (biopsi) av testiklarna för att bedöma cancerrisken.

Vid beslut om kvinnlig könstillhörighet

Vid beslut om kvinnlig könstillhörighet vid partiell androgenokänslighet tas ibland testiklarna bort. Ingreppet görs för att undvika att det uppstår testikeltumörer när barnet blir äldre (från tidiga tonår och senare) och för att undvika virilisering i puberteten.

Vid fullständig androgenokänslighet kan det vara en fördel att avvakta med operation. Testiklarna, om de är kvar, kommer att hjälpa till att producera så mycket kvinnligt könshormon att det ger en spontan bröstutveckling och kvinnlig kroppsutveckling i puberteten. Behandling med östrogen för pubertetsutveckling behövs då inte. Förutom att det är psykologiskt värdefullt ger det flickan själv möjlighet att delta i beslut om operation av testiklarna. Det finns ingen risk vid fullständig androgenokänslighet att testiklarnas produktion av testosteron, som kommer igång igen i puberteten, ska resultera i virilisering. Att vänta med operationen förutsätter dock en noggrann kontroll av om det uppstår testikeltumörer, vilket emellertid är sällsynt vid fullständig androgenokänslighet.

Om testiklarna lämnats kvar hos en flicka med partiell androgenokänslighet är det viktigt att uppmärksamma eventuella tecken på virilisering i puberteten. Hos de flickor vars testiklar tagits bort påbörjas ersättningsbehandling med östrogener vid 11–12 års ålder. Operation av testiklarna kan bli aktuellt även när diagnosen ställs senare under uppväxten, i tonåren eller i vuxen ålder.

I tonåren är det viktigt att flickor med androgenokänslighet får tala om tillståndet och framtiden med en gynekolog som har kunskap om syndromet. Det gäller till exempel frågor om eventuell operation och oförmågan att bli gravid. Ofta kan operation av slidan undvikas eftersom ett bra alternativ för att möjliggöra samlag är att successivt tänja vävnaderna med en stav (dilatation). Detta görs om flickan vill, och tidigast i tonåren. Flickor som får diagnosen efter det att de har vänt sig till läkare på grund av utebliven menstruation har oftast en till det yttre normal kvinnlig utveckling, eftersom testiklarna producerar tillräckligt mycket kvinnliga könshormoner för en normal bröstutveckling. I det läget är både föräldrarna och flickan omedvetna om att flickan har 46,XY-kromosomuppsättning och att hon saknar inre könsorgan. Informationen måste därför ges av en erfaren barnendokrinolog och/eller gynekolog, eventuellt tillsammans med en erfaren barnpsykolog, psykolog eller kurator. Först när familjen är fullständigt informerad kan eventuell kirurgisk behandling eller dilatationsbehandling planeras och genomföras enligt flickans önskan.

Risken för tumörutveckling i testiklarna vid fullständig androgenokänslighet är sannolikt låg. Olika källor nämner mellan 2 och 10 procents risk för cancer i testiklarna, medan den är betydligt högre vid partiell androgenokänslighet. Vävnadsprov från testiklarna (testikelbiopsi) bör undersökas i puberteten. I dag rekommenderas ibland att testiklarna hos flickor och kvinnor med partiell androgenokänslighet tas bort för att minska risken för framtida tumörutveckling. Ersättnings­behandling med kvinnliga könshormoner för bröstutveckling, slemhinnorna i slidan och ett normalt skelett är då nödvändig. Det är viktigt att flickan själv är fullt informerad och att hon deltar i beslut om testiklarna ska tas bort. Ett ökande antal vuxna kvinnor med fullständig androgenokänslighet har protesterat mot att deras testiklar har tagits bort utan deras eget informerade samtycke.

Vid beslut om manlig könstillhörighet

Vid beslut om manlig könstillhörighet kan operation av hypospadin bli aktuellt under de första levnadsåren då urinröret rekonstrueras och penis görs rak. I vissa fall kan behandling med kompletterande testosteron eller dihydrotestosteron övervägas under första levnadsåret och/eller i puberteten. Det är vanligt att män med androgenokänslighet har sparsam skäggväxt, mindre penis och är infertila. En del får tillväxt av bröstkörtlarna (gynekomasti) under puberteten, vilket kan åtgärdas med hormonell behandling eller kirurgi. Ett vävnadsprov från testiklarna (testikelbiopsi) bör undersökas i puberteten. Om testikelbiopsin visar på förstadium till cancer krävs särskild behandling eller kirurgi.

I vuxen ålder bör männen kontrolleras regelbundet av androlog eller endokrinolog och de bör även ha tillgång till fortsatt psykologiskt stöd vid behov.

Forskning

Forskning om orsaker till och behandling av avvikande könsutveckling pågår vid Astrid Lindgrens barnsjukhus och vid avdelningen för klinisk genetik, Karolinska universitetssjukhuset, båda i Stockholm.

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör sällsynta hälsotillstånd, se orpha.net, sökord: androgen insensitivity syndrome.

Databasen EU Clinical Trials Register drivs av EU:s läkemedelsmyndighet EMA som samlar information om europeiska kliniska studier, se clinicaltrialsregister.eu, sökord: androgen insensitivity syndrome.

Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, se clinicaltrials.gov, sökord: androgen insensitivity syndrome.

Resurser

Tillstånd med avvikande könsutveckling betecknas i Sverige med den engelska förkortningen DSD (Disorders of Sex Development), som är ett samlingsnamn för tillstånd med atypiska kromosomer, könskörtlar eller hormoner. I Sverige finns DSD-team på de barnendokrinologiska enheterna vid fyra universitetssjukhus, där en första utredning kan göras. Här finns särskild kompetens i form av utrednings- och behandlingsteam med barnendokrinolog, barnkirurg/barnurolog, gynekolog, genetiker och psykolog. Vid alla enheterna är en specialist i barnendokrinologi lämplig som kontaktperson.

Expertteam för disorders of sex development (DSD), avvikande könsutveckling, som är knutna till CSD, med särskild kompetens inom diagnostik, utredning och behandling, finns vid flera av universitetssjukhusen:

• Team för DSD (avvikande könsutveckling), Mottagningen för barnendokrinologi, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm. För mer information om teamet, se karolinska.se/regionala expertteam/avvikande könsutveckling.
• DSD-teamet, Barnendokrinologen, Akademiska sjukhuset, Uppsala, se sjukvårdsregionmellan.se/expertteam och diagnoser.
• Disorders of sex development (DSD) hos barn, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg, För mer information om teamet, se sahlgrenska.se/centrum för sällsynta diagnoser väst/disorders of sex development.
• Avvikande könsutveckling Disorders of Sex Development (DSD), Barnendokrinologiskt centrum, VO Barnmedicin, Skånes universitetssjukhus. För mer information om teamet, se södrasjukvardsregionen.se.

Androgenokänslighet ingår i nätverket Endo-ERN för sällsynta endokrina diagnoser och i ERN eUROGEN för sällsynta urogenitala sjukdomar och tillstånd.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om androgenokänslighetssyndromet.

Barnendokrinologi 

Barnkirurgi/barnurologi 

Psykiatri/psykologi

Gynekologi 

Genetik

Intresseorganisationer

Det finns ingen specifik intresseorganisation för personer med androgenokänslighetssyndromet i Sverige, men generell kunskap finns hos följande organisationer:

RFSL, Riksförbundet för homosexuellas, bisexuellas, transpersoners, queeras och intersexpersoners rättigheter, är en intresseförening bland annat för personer med DSD-tillstånd, se rfsl.se.

Accord Alliance är en amerikansk intresseorganisation för personer med DSD-tillstånd, accordalliance.org.

Databasen Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, orpha.net, sökord: androgen insensitivity syndrome.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

RaraSwed är ett nationellt kvalitetsregister för sällsynta hälsotillstånd. Syftet är att samla information som kan ge en helhetsbild av sällsynta hälsotillstånd i Sverige. Registret lanserades hösten 2023 och ska bidra till en nationellt sammanhållen vård och ett bättre omhändertagande av personer med dessa tillstånd, se CSD i samverkan/raraswed.

Androgenokänslighetssyndromet är ett av många tillstånd som rubriceras som DSD, Disorder/Differences of Sex Development. På svenska brukar de kallas tillstånd som påverkar könsutvecklingen eller avvikande könsutveckling. Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen tagit fram ett kunskapsstöd för hälso- och sjukvårdens behandling av DSD-tillstånd. Kunskapsstödet riktar sig primärt till hälso- och sjukvårdspersonal som möter personer med DSD i sitt arbete. Det kan också bidra till ökad kunskap hos allmänheten.

Tillstånd som påverkar könsutvecklingen (DSD)

Med utgångspunkt från kunskapsstödet finns också informationsmaterial som vänder sig till patienter och vårdnadshavare:

RFSL har information om DSD på sin webbplats, se rfsl.se/verksamhet/intersex/omintersex.

Senter for sjeldne diagnoser, Oslo Universitetssykehus HF, Norge, har information om diagnosen på sin webbplats, se sjeldnediagnoser.no.

• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: androgen insensitivity syndrome
• GeneReviews (University of Washington), genereviews.org, sökord: androgen insensitivity syndrome
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: androgen insensitivity syndrome.

Litteratur

Ahmed SF, Achermann JC, Arlt W, Balen A, Conway G, Edwards Z, Elford S et al. Society for Endocrinology UK guidance on the initial evaluation of an infant or an adolescent with a suspected disorder of sex development (Revised 2015). Clin Endocrinol (Oxf) 2016; 84: 771–788. https://doi.org/10.1111/cen.12857

Biason-Lauber A. Control of sex development. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2010; 24: 163–186. https://doi.org/10.1016/j.beem.2009.12.002

Barros BA, de Oliveira LR, Surur CRC, Barros-Filho AA, Maciel-Guerra AT, Guerra-Junior G. Complete androgen insensitivity syndrome and risk of gonadal malignancy: systematic review. Ann Pediatr Endocrinol Metab 2021; 26: 19–23. https://doi.org/10.6065/apem.2040170.085

Chen MJ, Vu BM, Axelrad M, Dietrich JE, Gargollo P, Gunn S et al. Androgen insensitivity syndrome: management considerations from infancy to adulthood. Pediatr Endocrinol Rev 2015; 4: 373–387.

Hughes IA, Davies JD, Bunch TI, Pasterski V, Mastroyannopoulou K, MacDougall J. Androgen insensitivity syndrome. Lancet 2012; 38: 1419–1428. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(12)60071-3

Hughes IA, Houk C, Ahmed SF, Lee PA and LWPES/ESPE Consensus Group Arch. Consensus statement on management of intersex disorders. Dis Child 2006; 91: 554–563. https://doi.org/10.1136/adc.2006.098319

Hughes IA, Werner R, Bunch T, Hiort O. Androgen insensitivity syndrome. Semin Reprod Med 2012; 35: 432–442. https://doi.org/10.1055/s-0032-1324728

Lek N, Tadokoro-Cuccaro R, Whitchurch JB, Mazumder B, Miles H, Prentice P, Bunch T et al. Predicting puberty in partial androgen insensitivity syndrome: use of clinical and functional androgen receptor indices. EBioMedicine 2018; 36: 401–409. https://doi.org/10.1016/j.ebiom.2018.09.047

Lucas-Herald A, Bertelloni S, Juul A, Bryce J, Jiang J, Rodie M et al. The long-term outcome of boys with partial androgen insensitivity syndrome and a mutation in the androgen receptor gene. J Clin Endocrinol Metab 2016; 11: 3959–3967. https://doi.org/10.1210/jc.2016-1372

Nordenström A, Ahmed SF, van den Akker E, Blair J, Bonomi M, Brachet C, Broersen LHA et al. Pubertal induction and transition to adult sex hormone replacement in patients with congenital pituitary or gonadal reproductive hormone deficiency: an Endo-ERN clinical practice guideline. Eur J Endocrinol 2022; 186: G9–G49. https://doi.org/10.1530/eje-22-0073

Nordenström A, Nordenskjöld A, Frisén L, Wedell A, Ritzén M. Flicka eller pojke, gissa inte! [Boy or girl – don’t ever guess! Diagnosis and treatment of sex differentiation disorders]. Läkartidningen 2008; 9: 629–633.

Tyutyusheva N, Mancini I, Baroncelli GI, D’Elios S, Peroni D, Meriggiola MC et al. Complete androgen insensitivity syndrome: From Bench to Bed. Int J Mol Sci 2021; 22: 1264. https://doi.org/10.3390/ijms22031264

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinska experter som skrivit underlaget är professor emeritus Martin Ritzén och professor Anna Nordenström, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Stockholm.

Den senaste revideringen är gjord av professor Anna Nordenström, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Stockholm.