Grundförutsättningar inför fastställande av döden med direkta kriterier och klinisk neurologisk undersökning

Syftet med de kliniska neurologiska undersökningarna är att säkerställa att hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort. Det innebär att patienten saknar medvetande, kranialnervsreflexer och spontanandning.

Det behöver finnas en händelsekedja som kan förklara hur patientens tillstånd uppkommit, och du behöver kunna utesluta reversibla orsaker innan du påbörjar den första undersökningen. Bilddiagnostik används som en del i att klarlägga en bakomliggande skada eller sjukdomsprocess. Om du vill följa utvecklingen av hjärnstamsinklämningen kan du upprepa bilddiagnostiken, men det är inte nödvändigt för att du ska kunna fastställa patientens död med direkta kriterier.

Du ska påbörja undersökningen först efter en tillräcklig observationstid. Anledningen är att du behöver vara säker på att den akuta hjärnskadan är så allvarlig att den är irreversibel och har lett till ett bortfall av hjärnans samtliga funktioner. Observationstiden kan variera beroende på skademekanism, ålder och andra patofysiologiska omständigheter, men den är vanligtvis minst 24 timmar. Framför allt hypoxiska och ischemiska skador ger en metabol hjärnpåverkan som kan vara kliniskt relevant under åtminstone det första dygnet efter skadan. Under denna tid gäller det att iaktta försiktighet i bedömningen av medvetslöshetsgrad, kranialnervsreflexer och förmågan till spontanandning.

När patienten slutligen uppvisar tecken på hjärnstamsinklämning är det lämpligt att dessutom vänta ytterligare några timmar innan du påbörjar den kliniska neurologiska undersökningen för att försäkra dig om att själva hjärnstamsinklämningen verkligen är manifest. Detta är extra viktigt vid hypoxiska och ischemiska hjärnskador där inklämningsprocessen kan pendla fram och tillbaka innan den slutligen är manifest.

Utvecklingen av hjärnstamsinklämning sker vid supratentoriella skador i rostro-kaudal riktning. Den börjar oftast med pupilldilatation och blir oftast manifest när spontanandningen faller bort.

För patienter som har fått medicinsk behandling eller kirurgiska åtgärder för höga intrakraniella tryck kan du behöva anpassa observationstiden individuellt för att det ska vara möjligt att säkerställa att inklämningen är manifest. Det går inte att enkelt ange hur lång tiden ska vara. Detta är ett exempel på att det är av stor betydelse att du är väl förtrogen med hur intensivvårdsåtgärder kan påverka den kliniska neurologiska undersökningen.

Vänta upp till 48 timmar med den kliniska neurologiska undersökningen efter hjärnskadans uppkomst om patienten är ett barn under två år.

Förväxlingsfaktorer är faktorer som kan leda till att du på felaktiga grunder dödförklarar patienten. Förväxlingsfaktorer är till exempel läkemedelseffekter och lokala processer i bakre skallgropen, vilka kan påverka medvetande, kranialnervsreflexer och spontanandning utan att hjärnans samtliga funktioner fallit bort.

Innan du påbörjar den första kliniska neurologiska undersökningen måste du därför ta ställning till eventuella förväxlingsfaktorer. Ibland går det att justera för förväxlingsfaktorer, till exempel genom att vänta ut läkemedelseffekter, men om det inte går, måste du komplettera två genomförda kliniska neurologiska undersökningar med fyrkärlsangiografi eller nukleärmedicinsk undersökning.

Säkerställ att patienten har ett adekvat blodtryck

Grav svikt i vitala funktioner kan påverka både reflexbågar och känsligheten för CO2 under apnétestet. Patienten behöver därför vara stabil i vitala funktioner inför de kliniska neurologiska undersökningarna. Blodtrycket är särskilt viktigt.

Ett systoliskt blodtryck på 90 mmHg är nedre gränsen för att det ska vara möjligt att bedöma resultatet av undersökningarna. Det finns inga hinder mot att upprätthålla blodtrycket med inotropa och vasoaktiva läkemedel. Om patienten har kronisk hypertoni kan den nedre blodtrycksgränsen behöva individualiseras.

Är patienten ett barn, utgå från tabellen nedan. Nedre gränsvärden för systoliskt blodtryck för möjligheten att bedöma resultatet av en klinisk neurologisk undersökning på barn (95:e percentilen för ålder).

Gör kompletterande undersökningar vid kvarvarande läkemedelseffekter

Om patienten har fått sederande eller smärtstillande läkemedel behöver du avvakta med de kliniska neurologiska undersökningarna tills läkemedlen slutat ge signifikant påverkan på det centrala nervsystemet. Om du ändå inte kan utesluta läkemedelseffekter behöver du komplettera med fyrkärlsangiografi eller nukleärmedicinsk undersökning.

Du behöver ta hänsyn till möjligheten till reversering samt till distributionsvolym och clearance för att kunna bedöma när läkemedlen inte längre ger en signifikant påverkan. Flera faktorer kan göra att läkemedelseffekter dröjer kvar längre:

• doseringsstrategi
• ökad distributionsvolym (obesitas och sepsis)
• nedsatt clearance (leversvikt, njursvikt, hypotermi, ålder).

Beakta även att vissa läkemedel har aktiva metaboliter som har längre halveringstid än modersubstansen. Det gäller till exempel vissa bensodiazepiner.

Avvakta 5 halveringstider om patienten har fått läkemedlet upprepat eller som infusion och läkemedlet nått sin jämviktskoncentration, det vill säga fördelat sig ut i alla kompartment.

Se tabellen nedan för uppskattade halveringstider för några vanliga läkemedel. De uppgivna halveringstiderna ska ses som ett minimum och endast som generella exempel på att det finns risk för att underskatta hur lång tid det kan finnas kvarvarande läkemedelseffekter. Se förtydligande i texten om distributionsvolym, clearance och i vissa fall mättnadskinetik.

Vid överdosering av läkemedel överbelastas enzymsystemen. Det medför mättnadskinetik, vilket gör att det inte går att uppskatta någon halveringstid. Ta kontakt med giftinformationscentralen för rådgivning.

Toxstickor är svåra att tolka, eftersom de kan ge positivt utslag utan att det har en klinisk signifikans eller på grund av korsreaktion med andra läkemedel. Om du har möjlighet till koncentrationsbestämning är det en fördel, men dels saknas möjligheten för många läkemedel, dels hinner analyssvaren i praktiken sällan bli tillgängliga i vårdsituationen.

Gör kompletterande undersökningar vid hypotermi och vid grava endokrina eller metabola avvikelser

För att du ska kunna bedöma reultatet av de kliniska neurologiska undersökningarna behöver patienten ha en central kroppstemperatur på minst 35 grader Celsiuis. Om kroppstemperaturen är lägre behöver du komplettera med fyrkärlsangiografi eller nukleärmedicinsk undersökning.

Kontrollera relevanta laboratorievärden om du misstänker att patienten har signifikanta endokrina eller metabola avvikelser. Exempel på tillstånd hos patienten när detta kan vara aktuellt:

• binjurebarkssvikt
• njur- och leversvikt med påtaglig risk för påverkad medvetandegrad
• uttalad hypotyreos.

Det är också viktigt att säkerställa att patientens elektrolytnivåer ligger inom de intervall som framgår av tabellen nedan.

Om patienten har grava avvikelser i endokrina och metabola funktioner, komplettera med fyrkärlsangiografi eller nukleärmedicinsk undersökning.

Gör kompletterande undersökningar vid isolerade bakre skallgropsprocesser

En isolerad bakre skallgropsprocess kan medföra att patientens samtliga reflexbågar i hjärnstammen samt spontanandningen upphör, trots att hjärnans samtliga funktioner inte har fallit bort. Resultatet av de kliniska neurologiska undersökningarna blir då inte tillförlitligt.

Komplettera med fyrkärlsangiografi eller nukleärmedicinsk undersökning i de fall där en bakre skallgropsprocess förblir isolerad. Om en uppföljande CT visar att det finns en sekundär supratentoriell förklaring till bortfall av hjärnans samtliga funktioner, behöver du däremot inte göra några kompletterande undersökningar.

Gör kompletterande undersökningar vid ovanliga förväxlingstillstånd

Det finns sjukdomar och tillstånd som kan leda till att patienten förlorar hjärnstamsreflexer utan att hjärnans samtliga funktioner har fallit bort. Resultatet av de kliniska neurologiska undersökningarna blir då inte tillförlitligt, och du behöver komplettera med fyrkärlsangiografi eller nukleärmedicinsk undersökning. Några exempel är

• Guillain-Barrés syndrom
• neurologisk sjukdom med bulbära symtom
• encefalit som engagerar hjärnstammen
• botulism
• rabies
• ormbett med neurotoxin.

I sällsynta fall förekommer tecken som kan misstolkas som att patienten fortfarande är vid liv, trots att hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort. Då finns risken att de kliniska neurologiska undersökningarna fördröjs.

Avsaknad av diabetes insipidus, hypotoni och låg kroppstemperatur

Många avlidna som dödförklaras med direkta kriterier uppvisar diabetes insipidus, hypotoni samt tendens till låg kroppstemperatur, men inte alla. Patienten kan alltså vara avliden utan att uppvisa dessa tillstånd.

Autocykling i respiratorn

Flödestriggad understödd ventilation kan ge upphov till så kallad autocykling till följd av fukt i slangar, hjärtslag med mera. Detta kan ge artefakter som ser ut som triggade andetag. Ställ därför alltid om respiratorn till trycktriggad understödd ventilation om du förväntar dig hjärnstamsinklämning. 

Spinala motoriska reflexer och blodtrycksreaktioner

Det händer att rörelser och blodtrycksreaktioner förekommer hos avlidna, vilket inte ska tolkas som tecken på liv. Det är viktigt att både övrig hälso- och sjukvårdspersonal och närstående får information om dessa rörelser och blodtrycksreaktioner.

Rörelser och blodtrycksreaktioner kan komma och gå och ibland vara komplexa att tolka. Känner du dig osäker på tolkningen, ta hjälp av en erfaren kollega. Komplettera med fyrkärlsangiografi eller nukleärmedicinsk undersökning om osäkerheten i tolkningen består.

Spinala reflexer är vanliga hos avlidna

Spinala reflexer förekommer hos upp till 75 procent av avlidna med fortsatt blodcirkulation. Reflexerna är vanligare hos barn och vanligare under de första 24 timmarna efter döden.

Några vanliga motoriska spinala reflexer är

• långsamma rörelser i fingrar och tår (flexion–extension)
• trippelflexion (höft–knäled–fotled)
• extensions- och pronationsrörelse i armarna
• bukmuskelkontraktioner, som kan ge andningslika rörelser.

Spinala reflexer involverar inte hjärnan

Reflexbågar som passerar ryggmärgen kan visa sig som spinala reflexer när den cerebrala inhibitionen upphör vid utveckling av total hjärninfarkt. Impulser från sensoriska och viscerala neuroner kan då utlösa motoriska reflexsvar, till exempel vid smärtstimulering och beröring. Rörelserna kan också uppstå till synes spontant. En möjlig förklaring då är ett visceralt stimuli från inre organ, som till exempel utspänd urinblåsa eller tarmperistaltik. När de motoriska reflexerna består av sammansatta rörelser och förekommer utan föregående stimuli kallas de ibland ”automatismer”. Ett exempel är stegliknande rörelser. Förväxla inte automatismerna med viljestyrda rörelser.

Reflexerna utgår från ryggmärgen och involverar varken hjärnan eller hjärnstammen. Därför ingår inte testning av spinala reflexer i den kliniska neurologiska undersökningen.

X

Schematisk bild över signalvägen för spinala reflexer.

Spinala reflexer förekommer också som blodtrycksreaktioner

Impulser från sensoriska och viscerala neuroner kan också ge ett autonomt svar i form av blodtrycksstegring, svettning och flush. Blodtrycksstegringen kan förklaras av katekolaminfrisättning från binjurarna. Svettning och flush medieras via den sympatiska gränssträngen och kan involvera ansiktet även hos en avliden patient (T1-T4, superior cervical ganglion). Dessa autonoma reflexer kan, liksom de motoriska, utlösas av smärtstimulering och beröring, men de kan även uppstå till synes spontant. Om patienten däremot har rörelser i ansiktet talar det för att hjärnan fortfarande har kvar funktion, eftersom ansiktsmuskulaturen är kranialnervsinnerverad. Avbryt i så fall undersökningen och konsultera en erfaren kollega.

Överväg att försöka utlösa spinala reflexer

Överväg att försöka utlösa spinala reflexer innan du påbörjar den första kliniska neurologiska undersökningen. Det kan vara av värde dels för att du inte ska överraskas av dem, dels för att annan hälso- och sjukvårdspersonal och närstående ska få förståelse för att de är förväntade och inte innebär att patienten lever. Det är till och med så att verifierade spinala reflexer snarare bekräftar bedömningen att patienten är avliden. Det beror på att denna typ av reflexer förstärks när hjärnans kontroll över kroppen upphör.

De kranialnerver som undersöks är

• N. Opticus (II)
• N. Occulomotorius (III)
• N. Trochlearis (IV)
• N. Trigeminus (V)
• N. Abducens (VI)
• N. Facialis (VII)
• N. Vestibulocochlearis (VIII)
• N. Glossofaryngeus (IX)
• N. Vagus (X)
• N. Hypoglossus (XII).

De kranialnerver som inte undersöks är

• N. Olfactorius (I)
• N. Accessorius (XI).

X

Schematisk bild av kranialnerver och deras innervering.

I denna delundersökning testas följande kranialnerver:

• N.Trigeminus (V) afferent
• N.Facialis (VII) efferent
• N.Vestibulocochlearis (VIII) afferent.

Utförande

• Kontrollera att patientens hörselgångar är fria.
• Se till att du kan observera hela patientens kropp, inklusive alla extremiteter.
• Tilltala patienten tydligt och observera reaktionen på tilltal.
• Stryk med handen bilateralt över kinderna för att undersöka om patienten reagerar på beröring.
• Tryck kraftigt bilateralt mot supraorbitalfåran där en gren av nervustrigeminus går, eller för in en bomullstops i varje näsborre motnasofarynx för att undersöka patientens reaktion på smärtstimulering.

Smärtstimulering i supraorbitalfåran

X

Smärtstimulering i nasofarynx

X

Förväntade fynd

• Ingen reaktion på tilltal, beröring eller smärtstimulering i det kranialnervsinnerverade området.
• Ingen signifikant påverkan på patientens puls och blodtryck.

Fallgropar

• Det kan vara omöjligt att testa hörselnerven om patienten har en vaxpropp, är döv eller har frakturer genom pars petrosa.
• Omfattande ansiktstrauma kan försvåra tolkningen.
• Spinala reflexer kan utlösas om patienten får stimuli utanför det kranialnervsinnerverade området. Undvik därför flexion i nacken och smärtstimulering vid käkvinkeln som kan påverka cervikala nerver. Förväxla inte eventuella sådana reflexer med det stereotypa sträck- eller böjmönster som en levande patient uppvisar vid smärtstimulering.

Nervus trigeminus och cervikala nerver – afferent innervering av huvud

X

I denna delundersökning testas följande kranialnerver (samtliga efferenta):

• N.Occulomotorius (III) Öga
• N.Trochlearis (IV) Öga
• N.Trigeminus (V3) Käke
• N.Abducens (VI) Öga
• N.Facialis (VII) Ansikte
• N.Vagus (X) Tunga, mjuka gommen
• N.Glossofaryngeus (IX) Svalg
• N.Hypoglossus (XII) Tunga.

Utförande

• Observera noggrant om det förekommer spontana ögonrörelser samt rörelser i käkar, ansikte, tunga och svalg. Fråga även annan hälso- och sjukvårdspersonal som vårdat patienten vad de observerat i samband med munvård eller sugning i nedre luftvägarna.
• Lys med ficklampa i patientens mun och svalg för att undersöka om det förekommer spontana rörelser i svalget och mjuka gommen.
  Använd direktlaryngoskopi om det är svårt att få bra insyn.
• Passa samtidigt på att testa svalgreflexen (som ingår i en senare delundersökning).

Förväntade fynd

• Inga spontana rörelser förekommer i det kranialnervsinnerverade området.

Fallgropar

• Traumatiska skador och kraftig svullnad i ansiktet kan försvåra bedömningen av spontana rörelser i ansiktet.
• Ögonbulben måste ha förutsättningar för att kunna röra sig i ögonhålan för att resultatet av undersökningen ska gå att tolka.

I denna delundersökning testas följande kranialnerver:

• N.Opticus (II) afferent
• N.Occulomotorius (III)
• Sympatiska fibrer, efferent

Utförande

• Lys med ficklampa i varje öga och titta efter pupillkonstriktion både ipsilateralt och kontralateralt. Notera även pupillstorleken.
  – Använd förstoringsglas eller pupillometer vid behov.
  – Dämpa ljuset i rummet vid behov.

Undersökning av pupillreflexen

X

Förväntade fynd

• Ingen pupillreaktion av ljus – pupillerna är ljusstela.
• Båda pupillerna är medelvida eller vida.
• Pupillerna kan ha varierande form (runda, ovala, ojämna) och anisokori får förekomma.

Fallgropar

• Små pupiller (mindre än 2 mm i diameter) talar för att patienten är intoxikerad, snarare än avliden.
• Traumatiska skador liksom svullnad i orbita och sklera kan omöjliggöra tolkningen av undersökningens resultat.
• Om patienten har antikolinerg intoxikation eller har fått lokal eller systemisk antikolinerg eller adrenerg behandling kan det ge vida och icke-reagerande eller tröga pupiller. Detta är dock övergående. Skjut i så fall upp undersökningen. Halveringstiden för atropin är cirka 2–5 timmar, men den kan mer än fördubblas hos äldre personer och små barn under 2 år.
• Blindhet är inget generellt hinder för undersökningen. Blindhet kan ha många orsaker, och skadans lokalisation avgör om ljusreflexen är påverkad eller inte.
• Tidigare kirurgi av kornea eller iris är inte ett hinder för undersökningen.
• Katarakt ger i sig ingen påverkan på ljusreflexen, men om patienten opererats för katarakt kan det göra att iris reagerar trögare. Du behöver dock inte göra någon kompletterande undersökning på grund av detta.

I denna delundersökning testas följande kranialnerver:

• N.Trigeminus (V) afferent
• N.Facialis (VII) efferent.

Utförande

• Vidrör försiktigt patientens kornea med en bomullstops och observera eventuell rörelse i ögonlocken.

Undersökning av kornealreflexen

X

Förväntade fynd

• Ingen rörelse i ögonlocken förekommer.

Fallgropar

• Du ska undersöka kornea – det räcker inte att beröra sklera. Plocka ut eventuella kontaktlinser, eftersom de hindrar undersökningen.
• Traumatiska ögonskador och svullnad försvårar tolkningen av undersökningens resultat.
• Korneas sensibilitet kan vara nedsatt om patienten tidigare haft herpeskeratit eller mycket uttalad perifer diabetesneuropati.
• Hornhinnetransplantation av genomgripande typ ger så uttalad sensibilitetsnedsättning att det inte går att bedöma kornealreflexen. Hornhinnan har dock normal sensibilitet efter den vanligare transplantationstekniken, bakre lamellär. Konsultera ögonläkare för rådgivning om något av detta är aktuellt.

I denna delundersökning testas följande kranialnerver:

• N.Glossofaryngeus (IX) afferent och efferent
• N.Vagus (X) afferent och efferent.

Utförande

• Lys med ficklampa i patientens mun och svalg. Använd direktlaryngoskopi om det är svårt att få bra insyn.
• Vidrör bakre svalgväggen med en spatel eller sugkateter och observera om detta utlöser några rörelser i svalg och mjuka gommen.

Undersökning av svalgreflexen

X

Förväntade fynd

• Inga rörelser utlöses i svalget eller mjuka gommen.

Fallgropar

• Du måste kunna se svalget och mjuka gommen ordentligt för att kunna göra en tillförlitlig bedömning.
• Omfattande ansiktstrauma kan försvåra tolkningen.

I denna delundersökning testas följande kranialnerver:

• N.Vestibulocochlearis (VIII) afferent
• N.Occulomotorius (III) efferent
• N.Abducens (VI) efferent.

Du kan undersöka reflexerna i det vestibulookulära systemet på två sätt:

• huvudvridning, även kallad ”dolls eye” – denna undersökning testar denoculocefaliska reflexen (OCR)
• kalorisk spolning – denna undersökning testar den oculovestibulärareflexen (OVR).

Det räcker med att du gör den ena av undersökningarna.

Utförande: Undersökning med huvudvridning

• Placera dig bakom patienten vid huvudändan på sängen.
• Håll upp patientens ögonlock med tummarna och vrid patientens huvud hastigt både åt vänster och höger. Notera eventuella ögonrörelser.
• Be en assistent hålla i tub och respiratorslangar och följa med vid huvudvridningen.

Undersökning med huvudvridning

X

Gör inte denna undersökning om patienten har en cervikal spinal skada, eftersom skadan då kan förvärras. Gör då istället kalorisk spolning.

Utförande: Undersökning med kalorisk spolning

• Se till att patientens trumhinna är synlig och ta bort eventuellt vax.
• Höj huvudändan på sängen 30 grader.
• Förbered underlägg och en rondskål att hålla under örat.
• Dra upp 50 ml kallt kranvatten eller koksaltlösning i en spruta. Vätskan ska vara kallare än 30 grader, och det måste skilja minst 7 grader mellan vätskans temperatur och patientens kroppstemperatur. Det är temperaturen som utlöser en eventuell reflex, inte vattentrycket.
• Koppla en liten sugkateter på sprutan, alternativt plastdelen från en PVK (16–18 Gauge).
• Be en assistent hålla patientens ögon öppna.
• Spola med vätskan från sprutan i patientens yttre hörselgång under cirka 30 sekunder. Vattnet ska flöda fritt in och ut ur hörselgången. Observera om det förekommer ögonrörelser under tiden. Fortsätt observera patienten under ytterligare 30 sekunder efter avslutat moment.
• Vänta minst 5 minuter innan du gör testet på patientens andra öra.

Förväntade fynd

• Undersökning med huvudvridning: Inga ögonrörelser förekommer. Ögonen är centrerade i relation till ögonhålan och rör sig inte i ögonhålan vid huvudvridningen.
• Undersökning med kalorisk spolning: Inga ögonrörelser förekommer.

Fallgropar

• Ingen av undersökningarna går att genomföra om patienten saknar båda ögonen, eller om ögonen är svullna eller traumatiskt skadade.
• Ingen av undersökningarna är tillförlitlig om patienten har en fraktur genom pars petrosa, eftersom en sådan fraktur kan ha skadat hörselnerven och balansorganen.
• Den kaloriska spolningen kan hindras eller ge ett falskt negativt utslag om patienten har en vaxpropp.
• Omfattande ansiktstrauma kan försvåra tolkningen.
• Den kaloriska spolningen går att genomföra även om patientens trumhinna är skadad. Var dock uppmärksam på att en skadad trumhinna kan utgöra en ingångsport för infektion.

I denna delundersökning testas följande kranialnerver:

oculokardiella reflexen:

• N Trigeminus (V) afferent
• N Vagus (X) efferent

arteriella baroreceptorreflexen:

• N Glossofaryngeus (IX) afferent
• N Vagus (X) efferent

Du kan genomföra undersökningen på två sätt:

• tryck på ögonbulberna (oculokardiella reflexen)
• massage av sinus caroticus (arteriella baroreceptorreflexen) 

Det räcker med att du gör den ena av undersökningarna.

Utförande: Tryck på ögonbulberna

• Lägg ett fast och konstant tryck med tummarna på patientens båda ögon under 5–10 sekunder.
• Observera om patientens puls påverkas.

Tryck på ögonbulberna

X

Utförande: Massage av sinus caroticus

• Palpera halspulsådern med två till tre fingertoppar på platsen för carotisbifurkationen i höjd med tyreoideabrosket.
• Massera därefter under 5-10 sekunder.
• Genomför testet på en sida åt gången.
• Observera om patientens puls påverkas.

Massage av sinus caroticus

X

Förväntade fynd

• Ingen pulsfrekvenssänkning, utöver den variation som förekommit i anslutning till den kliniska neurologiska undersökningen i övrigt. Reflexen är reproducerbar om den är intakt.

Fallgropar

• Det finns risk att patienten får allvarlig bradykardi och blodtrycksfall om reflexbanorna fungerar. Se därför till att du har beredskap för att kunna ge adrenalin eller atropin.
• Att patienten har pacemaker behöver inte i sig betyda svårigheter med tolkningen. Däremot går resultatet av undersökningarna inte att tolka ompatienten har en helt pacemakerberoende hjärtfrekvens. Kontakta en kardiolog för konsultation om du är osäker.
• Tryck på ögonbulberna går inte att genomföra om patienten har en traumatisk ögonskada eller saknar båda ögonen.
• Hjärttransplanterade patienter har inte vagal innervation av hjärtat, vilket gör resultatet av undersökningen omöjlig att tolka.
• Massage av sinus caroticus kan utlösa spinala reflexer.

Vid apnétestet finns det risk att patienten skadas på grund av cirkulatorisk instabilitet och hypoxi. Patienten kan också skadas om syrgastillförseln under apnétestet hanteras felaktigt.

Risken för komplikationer under testet minskar om patienten när du påbörjar testet 

• har stabil hemodynamik
• har optimerat PEEP
• är väl preoxygenerad
• har normalt pH.

Beträffande syrgastillförseln finns det risk för barotrauma med skador som pneumothorax, pneumomediastinum eller subkutant emfysem som följd, om

• syrgaskatetern har för stor diameter
• syrgasflödet är för högt
• syrgaskatetern skadar slemhinnan i luftstrupen.

Använd instruktionen för det ordinarie apnétestet om patienten vårdas i respirator, men inte behandlas med ECMO. 

Apnétest för patienter som behandlas med ECMO beskrivs längre ned.

Utförande

1. Optimera PEEP. Utför lungrekrytering vid behov.
2. Preoxygenera patienten med 100 procent syrgas under 5–10 minuter innan apnétestet startar, förslagsvis medan du genomför övriga delar av den kliniska neurologiska undersökningen.
3. Ställ in ventilationen så att PaCO2 blir normalt, det vill säga 4,5–6,0 kPa.
   – Om du tror att patienten inte klarar en längre apné utan att desaturera, utgå från ett PaCO2 närmare 6.
4. Fastställ aktuellt PaCO2-värde med en blodgasanalys precis innan respiratorn stängs av.
5. Stäng av respiratorn och koppla bort respiratorslangarna från trakealtuben eller trakealkanylen.
   – Autocykling och andra artefakter kan göra apnétestet svårtolkat.
   Koppla därför bort respiratorslangarna och använd inte kapnografi.
6. Tillför syrgas, 0,5–6 L/minut, anpassat efter patientens ålder, via en tunnkateter i trakealtuben. Se till att katetern är anpassad i diameter så att den inte förhindrar luftutflödet och att den är anpassad i längd så att den inte passerar tubspetsen. Detta är särskilt viktigt när patienten är ett barn.
   – Du kan använda en extern CPAP-ventil som alternativ till syrgaskateter i tuben.
7. Observera kontinuerligt om patienten uppvisar andningsrörelser. Patientens bröstkorg och buk måste vara helt blottlagda under testet.
   – Det kan vara till hjälp att palpera radialispulsen under testet. Det hjälper dig att särskilja aortapulsationer från andningsrörelser. Ju mer acidotisk patienten blir, desto tydligare kan aortapulsationer synas, framför allt om patienten är magerlagd.
8. Kontrollera fortlöpande blodtryck, saturation, EKG och PaCO2.
   – Oftast stiger PaCO2 med 0,27–0,4 kPa/minut. Normalt ser man en tillräcklig PaCO2-stegring inom 10 minuter.
   – Ta täta blodgaser vid behov för att följa PaCO2-stegringen.
   – Om patienten är ett barn kan du också följa PaCO2-stegringen med transkutan mätning. Du måste dock alltid verifiera värdet med ett arteriellt värde.
   – Du kan fortsätta med testet så länge patienten är stabil.
9. Avsluta testet när du kan verifiera med blodgasanalys att PaCO2 stigittill minst 8 kPa samt ökat med minst 2,7 kPa från utgångsvärdet. Då brukar pH vara under 7,3.
   – Driv inte apnétestet längre tid än nödvändigt för att uppnå PaCO2-målen.
10. Koppla på respiratorn igen och återgå till tidigare inställningar. Lungrekrytera och ventilera ut överskottet av PaCO2, så att acidosen hävs.

Avbryt apnétest om

• du observerar andningsrörelser
• det systoliska blodtrycket inte går att bibehålla över 90 mmHg (vuxen) eller över gränsvärdena i tabell 1 (barn)
• hjärtfrekvensen sjunker under gränsvärdena i tabell 4 (barn)
• saturationen inte går att bibehålla över 85 procent
• potentiellt cirkulationspåverkande arytmier uppstår.

Obs! Om du tvingas avbryta apnétestet, ta alltid en ny blodgas innan du kopplar på respiratorn igen. Blodgasanalysen kan visa att målvärdena för PaCO2 har uppnåtts.

Förväntade fynd

• Inga andningsrörelser observeras.

Fallgropar

• Målvärdena i protokollet anses inte tillförlitliga om patienten har en sjukdom som orsakar kronisk hyperkapni. Kontrollera resultatet av eventuella tidigare blodgasanalyser (PaCO2, BE och pH), så att du kan värdera om patienten lider av kronisk hyperkapni. Genomför apnétestet oavsett detta, men komplettera med fyrkärlsangiografi eller nukleärmedicinsk undersökning om patienten har kronisk hyperkapni.
• Apnétestet är inte tillförlitligt om patienten har en hög spinal skada som påverkar interkostalmuskulatur (T1–T11) och diafragma (C3–C5).Genomför apnétestet oavsett detta, men komplettera medfyrkärlsangiografi eller nukleärmedicinsk undersökning om patienten haren hög spinal skada.
• Under apnétestet kan acidosen göra att patienten utvecklar såväl hypertoni och takykardi som flush och svettningar (även i ansiktet). Detta beror på sympatikusaktivering och innebär alltså inte bevarad hjärnfunktion.
• Under apnétestet kan en bevarad spontanandning visa sig med bara ett enstaka andetag, så lämna inte patientens sida vid något tillfälle undertestet.

Använd denna instruktion för apnétest om patienten behandlas med ECMO.

Utförande

1. Optimera PEEP. Utför lungrekrytering vid behov.
2. Preoxygenera patienten med 100 procent syrgas under 5–10 minuterinnan apnétestet startar, förslagsvis medan du genomför övriga delar avden kliniska neurologiska undersökningen.
   – Preoxygenering sker i såväl ECMO-maskinen som i respiratorn.
3. Ställ in svepgasen i kretsen så att PaCO2 där man kontrollerar blodgaserblir normalt, det vill säga 4,5–6,0 kPa.
4. Fastställ aktuellt PaCO2-värde med en blodgasanalys precis innanrespiratorn stängs av.
   – Om patienten behandlas med VV ECMO: ta blodgas på vanligt sättfrån en distal artärnål.
   – Om patienten behandlas med VA ECMO: ta blodgas från ECMO-kretsen post-oxygenator samt blodgas från höger a. radialis.
   – Dra därefter ner svepgasflödet till cirka 0,5–1 L/minut.
5. Stäng av respiratorn och koppla bort respiratorslangarna från trakealtuben eller trakealkanylen.
   – Autocykling och andra artefakter kan göra apnétestet svårtolkat.Koppla därför bort respiratorslangarna och använd inte kapnografi.
6. Tillför syrgas, 0,5–6 L/minut, anpassat efter patientens ålder, via en tunnkateter i trakealtuben. Se till att katetern är anpassad i diameter så att den inte förhindrar luftutflödet och att den är anpassad i längd så att den inte passerar tubspetsen. Detta är särskilt viktigt om patienten är ett barn.
   – Du kan använda en extern CPAP-ventil som alternativ till syrgaskateter i tuben.
7. Observera kontinuerligt om patienten uppvisar andningsrörelser. Patientens bröstkorg och buk måste vara helt blottlagda under testet.
   – Om patienten behandlas med VV ECMO: Det kan vara till hjälp att palpera radialispulsen under testet. Det hjälper dig att särskilja aortapulsationer från andningsrörelser. Ju mer acidotisk patienten blir, desto tydligare kan aortapulsationer synas, framför allt om patienten är magerlagd.
8. Kontrollera fortlöpande blodtryck, saturation, EKG och PaCO2.
   – Ta täta blodgaser vid behov för att följa PaCO2-stegringen.
   – Om patienten är ett barn kan du också följa PaCO2-stegringen med transkutan mätning. Du måste dock alltid verifiera värdet med ett arteriellt värde.
   – Du kan fortsätta med testet så länge patienten är stabil.
   – Om PaCO2 inte stiger tillräckligt, sänk om möjligt svepgasflödet ytterligare och vänta en stund till.
9. Avsluta testet när du kan verifiera med blodgasanalys att PaCO2 stigit till minst 8 kPa samt ökat med minst 2,7 kPa från utgångsvärdet. Då brukar pH vara under 7,3.
   – Om patienten behandlas med VA ECMO: Både blodgasen från ECMO-kretsen post-oxygenator och den från höger a. radialis ska uppfylla kraven för PaCO2-stegring.
   – Driv inte apnétestet längre tid än nödvändigt för att uppnå PaCO2- målen.
10. Koppla på respiratorn igen och återgå till tidigare inställningar på respiratorn och ECMO-maskinen. Lungrekrytera och ventilera ut överskottet av PaCO2, så att acidosen hävs.

VV ECMO
Avbryt apnétestet om

• du observerar andningsrörelser
• det systoliska blodtrycket inte går att bibehålla över 90 mmHg (vuxen) eller över gränsvärdena i tabell 1 (barn)
• hjärtfrekvensen sjunker under gränsvärdena i tabell 4 (barn)
• saturationen inte går att bibehålla över 85 procent
• potentiellt cirkulationspåverkande arytmier uppstår.

VA ECMO
Avbryt apnétestet om

• du observerar andningsrörelser
• MAP inte går att bibehålla till minst 60 mmHg (vuxen) – diskutera MAP-gränsen med erfarna kollegor om patienten är ett barn
• saturationen inte går att bibehålla över 85 procent
• potentiellt cirkulationspåverkande arytmier uppstår.

Obs! Om du tvingas avbryta apnétestet, ta alltid en ny blodgas innan du kopplar på respiratorn igen. Blodgasanalysen kan visa att målvärdena för PaCO2 har uppnåtts.

Förväntade fynd

• Inga andningsrörelser observeras.

Fallgropar

• Målvärdena i protokollet anses inte tillförlitliga om patienten har en sjukdom som orsakar kronisk hyperkapni. Kontrollera resultatet av eventuella tidigare blodgasanalyser (PaCO2, BE och pH), så att du kanvärdera om patienten lider av kronisk hyperkapni. Genomför apnétestet oavsett detta, men komplettera med fyrkärlsangiografi eller nukleärmedicinsk undersökning om patienten har kronisk hyperkapni.
• Apnétestet är inte tillförlitligt om patienten har en hög spinal skada som påverkar interkostalmuskulatur (T1–T11) och diafragma (C3–C5).Genomför apnétestet oavsett detta, men komplettera medfyrkärlsangiografi eller nukleärmedicinsk undersökning om patienten haren hög spinal skada.
• Under apnétestet kan acidosen göra att patienten utvecklar såväl hypertoni och takykardi som flush och svettningar (även i ansiktet). Detta beror på sympatikusaktivering och innebär alltså inte bevarad hjärnfunktion.
• Under apnétestet kan en bevarad spontanandning visa sig med bara ett enstaka andetag, så lämna inte patientens sida vid något tillfälle undertestet.

Förutsätttningar för apnétest när patienten behandlas med ECMO

De fysiologiska principerna för apnétestning gäller även för ECMO- behandlade patienter. Under behandling med VA-ECMO har patienten oftast en dubbel cirkulation: ECMO-maskinen och den egna hjärt-lungcirkulationen. Vid perifer kanylering via femoraliskärlen försörjer ECMO:n den undre kroppshalvan och den egna hjärt-lungcirkulationen ofta höger arm och hjärnan. Hur stora områden ECMO:n respektive den egna hjärt-lungcirkulationen försörjer varierar dock mellan patienter.

Om svepgasflödet på ECMO:n stängs av helt under apnétestet, kommer den del av kroppen som är försörjd av ECMO:n att bli kraftigt hypoxisk. Området som försörjs av den egna hjärt-lungcirkulationen kan under apnétestet hämta syrgas från syrgaspoolen i lungorna och därmed hålla saturationen uppe. För att undvika anoxiska skador på organen i nedre kroppshalvan behöver svepgasflödet alltså vara kvar. Det måste dock vara så lågt att PaCO2 stiger med tillräcklig hastighet.

PaCO2-nivån för patienter som behandlas med ECMO kan i vissa fall ökas genom tillsats av exogen CO2 i ECMO-kretsen.

Så här mäter du blodgaser på ECMO-patienter

PaCO2-nivåerna som analyseras ska motsvara värdena i den cerebrala cirkulationen. Vid VV ECMO dras blodgaser på vanligt sätt från en valfri distal artärnål. Vid VA ECMO möter blodflödet från den egna hjärt-lungcirkulationen blodflödet från ECMO:n vid en specifik punkt i aortan. I denna situation är det inte säkert att blodgasmätningar från en distal artärnål representerar de sanna värdena i den cerebrala cirkulationen. Vid VA ECMO måste du därför ta dubbla blodgasanalyser: en från ECMO-kretsen post-oxygenator och en från höger a. radialis. Gränserna för PaCO2 ska uppfyllas på båda blodgaserna.

Den läkare som ska genomföra fyrkärlsangiografi ska vara specialistkompetent och väl förtrogen med klinisk radiologisk diagnostik.

Fyrkärlsangiografi utförs som en aortokraniell angiografi där kontrastinjektion utförs med högt tryck och med kateterläge i aorta ascendens. Vid total hjärninfarkt får det inte finnas något kontrastflöde i intrakraniella kärl.

Kontrastfyllnaden av arteria carotis externas grenar är nödvändig för att det ska vara möjligt att säkerställa att injektionstekniken är korrekt, och att den upphävda hjärncirkulationen inte beror på lågt blodtryck.

Om inget kontrastmedelsflöde kan påvisas i hjärnans kärl, görs en andra injektion på samma sätt som den första, men tidigast efter 30 minuter. Iakttagelsen att hjärnan under så lång tid saknar blodflöde ger ett säkert underlag för bedömningen oavsett orsaken till bortfallet av hjärnfunktionerna.

Även barn kan undersökas med fyrkärlsangiografi, men det är möjligt att ett mindre intracerebralt blodflöde kvarstår. Det beror på att de yngsta barnen har en eftergivlig skalle, vilket gör att det intrakraniella trycket inte stiger lika hastigt och högt som hos äldre barn och hos vuxna. Att utnyttja en längre observationsperiod på de yngsta barnen kan möjliggöra att fyrkärlsangiografin blir konklusiv. En fyrkärlsangiografiundersökning som påvisar upphävd intrakraniell cirkulation är konklusiv från 28 dagar korrigerad ålder.

Den läkare som ska genomföra en nukleärmedicinsk undersökning ska vara specialistkompetent, och väl förtrogen med nukleärmedicinska metoder.

Undersökningen inleds med en dynamisk registrering under ett par minuter för att se det tidiga arteriella och det sena venösa flödet i blodkärlen. Bildtagningen startar innan det injicerade spårämnet når halskärlen och pågår till dess att flöde syns i vensystemet. Om injektionen av radiofarmaka misslyckas kommer det att synas tydligt redan från början.

Efter cirka 20 minuter tas planara statiska bilder i två olika projektioner (framifrån–bakifrån och höger–vänster). Undersökningen avslutas med en tomografisk bildtagning (SPECT) över hela hjärnan. Den sammanlagda undersökningstiden är 1 till 1,5 timme. På grund av den relativt långa insamlingstiden behöver denna undersökning inte upprepas. Vid total hjärninfarkt får det inte finnas något flöde i intrakraniella kärl. Däremot måste det finnas ett flöde i halspulsådern (carotis) utanför hjärnan upp till skallbasen som tecken på att undersökningen är korrekt utförd. Det får också finnas blodflöde i blodkärl utanför skallen (carotis externa) och området för näsan.

Du som behandlande läkare kan dödförklara patienten när det finns slutsignerade svar från fyrkärlsangiografin eller den nukleärmedicinska undersökningen som bekräftar att hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort.

För in datum och klockslag vid raden för fastställande av dödsfallet längst ner på protokollet och signera. Klockslaget för dödförklaring ska vara den tidpunkt då radiologen eller den kliniska neurofysiologen konstaterat upphävd intracerebral cirkulation.