Fastställa döden med direkta kriterier

En människa är död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort. Definitionen finns i 1 § lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död. En läkare ska i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet fastställa att döden har inträtt, enligt 2 § samma lag. Det kan ske på två olika sätt, beroende på omständigheterna.

De två olika sätten beskrivs som indirekta kriterier respektive direkta kriterier i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:10) om kriterier för bestämmande av människans död.

Döden fastställs med indirekta kriterier när ett hjärtstillestånd pågått så länge att läkaren med säkerhet kan avgöra att hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort. En klinisk undersökning ska då slå fast att vissa angivna kriterier är uppfyllda efter att andningen och blodcirkulationen har upphört.

Döden fastställs istället med direkta kriterier när en patients andning och blodcirkulation upprätthålls på konstgjord väg. Två kliniska neurologiska undersökningar ska då genomföras med minst två timmars mellanrum, och båda ska visa att hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort. De två undersökningarna får göras av samma läkare.

Föreskrifterna ställer särskilda krav på den läkare som ska fastställa ett dödsfall med hjälp av direkta kriterier. Läkaren ska vara specialistkompetent och väl förtrogen med klinisk neurologisk diagnostik.

I vissa situationer behöver dödsfallet bekräftas med en fyrkärlsangiografiundersökning eller en nukleärmedicinsk undersökning. Den läkare som genomför dessa undersökningar ska vara specialistkompetent och väl förtrogen med den aktuella undersökningen.

Detta kunskapsstöd baseras i huvudsak på World Brain Death Project som i sin tur bygger på kunskap från publicerad forskning och beprövad erfarenhet. Socialstyrelsen har anpassat kunskapsstödet till svensk lagstiftning och svenska rutiner inom hälso- och sjukvården. I detta arbete har vi fått ovärderligt stöd från medicinskt sakkunniga.

World Brain Death Project är ett omfattande, internationellt projekt med deltagare från olika länder och medicinska discipliner. Dess syfte är att se över inkonsekvenser och variationer i hjärndödsbegreppet och standardisera kriterierna för att diagnostisera hjärndöd17 över hela världen. Projektet publicerade en artikel 2020, och det är den vi använt som huvudsaklig källa i arbetet med kunskapsstödet.

World Brain Death Project betonar behovet av standardiserade kriterier som kan anpassas till olika vårdsystem. Projektet belyser också etiska frågor som uppstår i samband med hjärndöd, som vikten av öppen kommunikation med närstående för att säkerställa att beslut fattas med respekt och förståelse. Projektet lyfter också fram behovet av

• adekvat utbildning för vårdpersonal som arbetar med att diagnostiserahjärndöd.
• fortsatt forskning för att förfina kriterierna för att fastställa död meddirekta kriterier och öka förståelse för tillståndet
• internationellt samarbete för att regelbundet uppdatera och förbättrariktlinjerna i takt med att ny vetenskaplig evidens tillkommer.

Rekommendationerna från World Brain Death Project baseras dels på en genomgång av litteraturen, dels på konsensus från projektets deltagare. Litteraturgenomgången har genomförts av en multidisciplinär grupp med kliniker, och rekommendationerna har tagits fram enligt förutbestämda kriterier. Hur granskningen av litteraturen gått till redovisas inte i detalj i artikeln.

En viktig begränsning för detta konsensusdokument, som också tas upp i artikeln, är bristen på högkvalitativa data från randomiserade kliniska prövningar eller stora studier. Därför har det inte gått att använda GRADE, AGREE eller andra formella analystekniker.